BASES DE LA RECUPERACIÓN INTENSIFICADA EN CIRUGÍA UROLÓGICA DEL ADULTO. VÍA RICA 2021

La recuperación intensificada en los procesos quirúrgicos ha significado toda una revolución en la cirugía del siglo XXI. Los cambios en la manera de organizar los procesos, las relaciones interdisciplinares, las mejoras de comunicación de los equipos quirúrgicos, los avances en la medicina perioperatoria basada en la evidencia científica y su aplicación en la gestión sanitaria, han mejorado la vida de millones de personas, disminuyendo sus complicaciones, reduciendo sus estancias hospitalarias y aumentando la esperanza de vida y la calidad percibida por nuestros pacientes, todo ello con importantes repercusiones económicas que hacen posible un sistema sanitario sostenible y más eficiente. Se exponen a continuación las bases sobre las que se asientan estos cambios que implican la aplicación de una medicina basada en la evidencia, la gestión por procesos y la formación de equipos humanos de diferentes especialidades y multidisciplinares mucho más eficaces, efectivos y eficientes, para alcanzar los mejores resultados de salud. Se realizan estos objetivos para conseguir una mayor seguridad de los procesos quirúrgicos urológicos de nuestros pacientes, siempre en continua formación, análisis y registro de los resultados, evaluación de los mismos con sus propuestas de mejora continua, creando nuevas investigaciones para alcanzar las mejores evidencias científicas y que puedan llevarse a la práctica clínica.

1. Recuperación Intensificada en cirugía

1.1. Concepto y fundamentos

La Rehabilitación Multimodal o Recuperación Intensificada en Cirugía, también conocida en inglés como “Enhanced Recovery After Surgery” (ERAS), Cirugía “Fast-Track” o Medicina Perioperatoria fuera de nuestro país, es una nueva visión y acción para el cuidado y tratamiento de los pacientes quirúrgicos.

 El principal objetivo de la Recuperación Intensificada en Cirugía es que los pacientes lleguen al quirófano en las mejores condiciones posibles, con el mejor tratamiento posible basado en la evidencia científica, antes de la intervención, durante la cirugía y que la recuperación posterior sea la más eficaz y con las menores complicaciones posibles.

Los protocolos de recuperación intensificada contemplan todo el proceso quirúrgico desde el momento del diagnóstico hasta la plena incorporación a la actividad habitual del paciente.

Para obtener el éxito de estos programas, se precisa de una sinergia entre las diferentes disciplinas y especialidades médicas, participando todos de un trabajo en equipo, en el que   todos los profesionales sanitarios involucrados son fundamentales y donde el propio paciente es protagonista de su proceso.

La idea y concepto original fue iniciada en Dinamarca, a principio de los años noventa del siglo XX, donde el Profesor Henrik Kehlet y los primeros protocolos de recuperación intensificada se dirigieron a la cirugía de colon y fue en estas intervenciones donde se demostró una disminución de las complicaciones post-operatorias y la recuperación precoz de los pacientes, con una clara disminución de la estancia hospitalaria.

Posteriormente, se han publicado numerosos estudios en prácticamente todas las áreas de la Cirugía con la conclusión de que los programas de recuperación intensificada pueden ser dirigidos a la mayoría de los pacientes quirúrgicos, y ser aplicados a la práctica totalidad de los procedimientos quirúrgicos mayores y esto independientemente de la edad del paciente.

Los mejores resultados se han encontrado en los enfermos de edad avanzada por la optimización de los pacientes antes de ser sometidos al daño de la cirugía, aportando una recuperación más avanzada, con una disminución del trauma y estrés quirúrgico asociados a la misma.

Estos programas representan un cambio muy importante de la práctica clínica, de forma que  la implantación aun no siendo fácil, supone unos mejores resultados en salud para nuestros pacientes y el mantenimiento de los mismos a pesar de los esfuerzos y, supone una mejora en la seguridad, en la aplicación de la medicina basada en la evidencia, asegurando la mejor praxis médica actualizada del momento, una mejora de la eficiencia de los sistemas de salud de nuestras sociedades, con un valor añadido en la calidad de vida de nuestros ciudadanos.

1.2. Programas de Recuperación Intensificada en España

Para poder llevar a la práctica clínica los programas de recuperación intensificada se ha procedido en los últimos años, a la creación por parte de diferentes expertos de diferentes sociedades científicas, profesionales de la salud relacionados con el proceso perioperatorio, de guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica actual.

En España el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad desarrollaron un plan asistencial orientado a disminuir la variabilidad de la práctica clínica, cuando se publicó en el año 2015, en colaboración con Guía Salud y con otras sociedades científicas, la vía clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (Vía RICA) con la finalidad de ofrecer un documento de consenso interdisciplinar para mejorar la recuperación postoperatoria, manteniendo la seguridad del paciente y optimizando la utilización de recursos.

Recientemente, los avances de la medicina perioperatoria, junto a la ingente cantidad de publicaciones científicas de los últimos años, especialmente de numerosos ensayos clínicos y grandes estudios observacionales, junto con nuevas actualizaciones de la guía ERAS de la Sociedad Internacional ERAS, han permitido tras un ingente esfuerzo la necesidad de una puesta al día de los protocolos de forma continua, y que se extiende a todas las áreas quirúrgicas y no solo la cirugía abdominal. En este sentido, en el año 2021 se publicó un nuevo documento actualizado de la vía de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto (Vía RICA), se planteó como una actualización con el objetivo principal de facilitar a los profesionales unas recomendaciones basadas en el conocimiento científico y en el consenso de las diferentes sociedades científicas. La puesta en práctica de la evidencia científica por parte de los profesionales sanitarios mejora la eficacia, la efectividad clínica, la detección precoz de las complicaciones, la eficiencia de los procesos quirúrgicos y la mejora de la gestión de los mismos, con la armonización y homogeneidad de los tratamientos que se logra con los protocolos consensuados se facilitando el trabajo en equipo y la participación del paciente como protagonista responsable de su proceso quirúrgico.

2. Bases de la Recuperación Intensificada

Los programas de recuperación intensificada combinan una serie de elementos con el objetivo de optimizar la recuperación tras una cirugía y disminuir la respuesta al estrés quirúrgico. Fueron introducidos progresivamente en la primera década de 2000, tras unos resultados favorables, basados en la evidencia derivada de ensayos clínicos aleatorizados.

Todo programa de recuperación intensificada debe comenzar en el momento del diagnóstico y reconociendo las necesidades individuales del paciente para optimizar su tratamiento antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

Es imprescindible la más estrecha colaboración entre todos los actores y especialistas involucrados en el tratamiento. En primer lugar, el paciente y su familia como protagonistas principales. Los cirujanos y el equipo quirúrgico que son responsables del proceso, incluyendo los servicios de Anestesiología y Reanimación, Medicina Rehabilitadora, Endocrinología y Nutrición, Hematología, incluyendo otras especialidades médicas, más las diferentes unidades de enfermería de quirófano, reanimación y hospitalización quirúrgica. El papel de las enfermeras es tan fundamental e imprescindible, que sin la participación activa de las cuales, no sería posible la aplicación de las medidas de los programas de recuperación intensificada. Además, pueden intervenir otros profesionales como fisioterapeutas, psicólogos y trabajadores sociales con el fin de una rápida adaptación del paciente a su vida habitual.

Para el éxito del proceso quirúrgico, se precisa la adopción de varios grupos de medidas que conforman los protocolos, intentando alcanzar la mayor parte de los mismos o su plenitud, sabiendo en numerosas ocasiones que no se alcanzará el 100% de los mismos.

La variabilidad en la aplicación de los protocolos debería basarse en las condiciones físicas y basales del paciente, para optimizar a los pacientes siguiendo las guías de práctica clínica.

La implantación de estos protocolos en los servicios y procesos implicados, muestran un claro beneficio para los pacientes, y siempre relacionado con un cumplimiento de los mismos en todas sus fases.

En los últimos años, el envejecimiento de la población a nivel mundial, no solo de los países occidentales o de mayor esperanza de vida, ha incrementado el número de pacientes con mayores patologías asociadas, con mayor riesgo anestésico y quirúrgico, suponiendo un reto para la medicina perioperatoria.

Los avances en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, la optimización de los pacientes antes de la intervención (rehabilitación, control endocrinometabólico, tratamiento de la anemia y la prevención de la trombosis venosa, la aplicación de las medidas basadas en la evidencia a nivel perioperatorio, como las medidas de prevención de la infección, el control de la fluidoterapia, la analgesia y normotermia, el control de las hemorragias perioperatorias y los programas de manejo de la anemia, junto una disminución de las trasfusiones, han contribuido a mejorar el estado de salud de nuestros pacientes. Por otra parte, al ser las técnicas quirúrgicas menos invasivas, más precisas, se producen menos complicaciones por menor daño orgánico, precisándose menos drenajes, menos sondajes vesicales y nasogástricos.

Todo ello, permite una movilización precoz, facilitando menor uso de opioides por el uso de la anestesia regional combinada con la sinergia de los fármacos de la llamada analgesia multimodal, disminuyendo las náuseas y vómitos postoperatorios, así como los mareos y somnolencias prolongados derivados de los mismos, disminuyendo el íleo y facilitando la movilidad intestinal. La disminución de infecciones perioperatorias por un uso adecuado de los antibióticos y del manejo de la herida quirúrgica. La mejor nutrición y su inicio temprano, a nivel enteral con clara preferencia, con una implicación activa del paciente facilita un mejor estado de inmunonutrición y una recuperación temprana de las heridas quirúrgicas.

Todas estas recomendaciones deben seguir un camino asistencial claro en cada una de las fases del proceso quirúrgico:

• Optimización preoperatoria.
• Preoperatorio inmediato.
• Intraoperatorio.
• Postoperatorio.

Es importante definir los indicadores que nos permitan medir la calidad del proceso asistencial, incluyendo dimensiones de calidad, efectividad clínica, calidad de vida y satisfacción, información escrita o audiovisual para el paciente, así como indicadores científico-técnicos proponiendo estrategias de implantación y actualización para cada proceso.

2.1 Preparación y optimización del paciente

Es fundamental en todo proceso quirúrgico que el paciente, siendo el principal protagonista y responsable de su salud, reciba una información adecuada oral y escrita, de forma completa y ajustada a su nivel cultural y de educación. En esta fase, desde el diagnóstico de la causa que inicia su proceso, se debe primar la valoración preoperatoria, su grado de fragilidad, para identificar a los pacientes de mayor riesgo perioperatorio.

Por lo tanto, se debe valorar no solo el estado físico del paciente con su riesgo anestésico de clasificación ASA, sino también todos los riesgos asociados que pueden ser optimizados previos a la cirugía. Son riesgos evitables, el dejar las dependencias al tabaco y al alcohol un mes previo como mínimo a la intervención. Por otro lado, se debe detectar patología cardiaca aguda o descompensada que puede ser mejorada desde el punto de vista cardiológico.

En los últimos años se ha relacionado que un estado nutricional deficiente debe optimizarse en todo paciente que deba ser sometido a cirugía mayor, realizando una valoración completa, con planes de tratamiento nutricional, monitorizando la tolerancia al mismo y su respuesta. Por lo tanto, todo paciente con riesgo nutricional severo debería recibir tratamiento nutricional entre siete y diez días previos a la cirugía, y siempre con preferencia de la vía oral.

La terapia prehabilitadora trimodal en el periodo preoperatorio se basa en la suma de la terapia física, apoyada por suplementos nutricionales ricos en proteínas y terapia cognitiva para disminuir la ansiedad y depresión asociadas a la intervención. Todo ello con programas de educación para el paciente y familiares, con ejercicios aeróbicos de entrenamiento de resistencia, fuerza muscular y musculatura inspiratoria para el automanejo del postoperatorio inmediato, siendo el tiempo necesario de cuatro semanas como máximo para no diferir la cirugía.

Los programas de optimización y manejo de la anemia, PBM “Patient Blood Management” deberían estar integrados en todos los protocolos. Esto es tan importante para evitar transfusiones de hemoderivados evitables y que se asocian a mayores complicaciones, por los que se recomienda no programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta completar el estudio diagnóstico y su tratamiento adecuado. Incluso en aquellas situaciones de cirugía oncológica y preferente, se recomienda objetivos de hemoglobina de 13 g/dl independientemente de ser hombre o mujer. Las anemias por déficit de hierro pueden ser suplementadas con aportes orales del mismo si se dispone de al menos 6 semanas, siendo de preferencia la vía intravenosa en aquellas situaciones en las que el tiempo sea insuficiente.

La tromboprofilaxis es otra parte fundamental del proceso antes, durante la intervención y el postoperatorio inmediato hospitalario y domiciliario. Tanto las medidas farmacológicas como las físicas (medias elásticas y de compresión neumática intermitente) deben combinarse para disminuir la incidencia de tromboembolismo venoso.

Los largos periodos de ayuno incrementan el estrés a nivel neuroendocrino, por lo que un periodo de ayunas de seis horas para sólidos y dos para líquidos claros, es suficiente para prevenir la broncoaspiración durante a la inducción anestésica. Los pacientes de vaciado gástrico lento como los obesos pueden incrementar este periodo hasta las ocho horas. Las bebidas carbohidratadas permiten reducir el estrés prequirúrgico pudiendo ingerirse hasta dos horas antes de la intervención.

2.2 Preoperatorio

Todas las medidas de prevención de la infección quirúrgica, asociadas a los programas de “Infección Quirúrgica Zero” y “Cirugía Segura” del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, en los que se incluye la ducha del paciente previo a la intervención, el no rasurado manual pero sí el eléctrico fuera del quirófano, la profilaxis antibiótica con tiempo suficiente a la primera incisión, el uso de glucocorticoides en dosis única antes de la primera incisión y el control de las glucemias evitando las hipoglucemias, tienen niveles moderados y altos de evidencia con grado fuerte de recomendación.

2.3 Intraoperatorio

La utilización del listado de verificación quirúrgica a la llegada del paciente a quirófano, antes de la primera incisión y al finalizar la cirugía son fundamentales para la prevención de eventos adversos y mortalidad relacionada con la misma.

El uso de clorhexidina alcohólica al 2% como antiséptico salvo en cirugía de ojos y oído por su posible neurotoxicidad.

Dentro de la parte relacionada con la anestesiología destaca la monitorización estándar avalada por la SEDAR, la ASA, ESAIC o la reciente publicada en Anaesthesia en el 2021. La capnografía, la monitorización de la profundidad anestésica con BIS, la temperatura central son fundamentales. Por otra parte, la monitorización cuantitativa del bloqueo neuromuscular es obligada durante toda la intervención si se usan dichos fármacos, favoreciendo si se precisa bloqueo neuromuscular profundo para facilitar las menores presiones intraabdominales durante la laparoscopia, con una reversión del bloqueo al finalizar la cirugía hasta alcanzar un TOF ratio mayor o igual al 90%. Además, el uso del combinado de rocuronio como bloqueante neuromuscular y, su reversión con sugammadex en lugar de neostigmina garantiza una recuperación del bloqueo neuromuscular más rápida y segura.

Cada vez se tiende a ser menos invasivos en la técnicas de monitorización, por lo que solo en determinadas ocasiones cuando la situación clínica lo requiera se canalizará arteria radial o venas centrales. Así mismo, se debe evitar la colocación de sondas vesicales o su retirada precoz en caso de su uso justificado. Finalmente, la sonda nasogástrica tampoco está indicada su colocación de rutina en los procesos de cirugía abdominal.

En relación al control de la temperatura, se debe mantener una situación de normotermia durante todo el proceso desde antes de la intervención hasta la salida del quirófano, con medidas activas para evitar las pérdidas de calor con sistemas por convección o contacto (mantas de aire caliente y mantas eléctricas), así como utilizar sistemas de calentadores de fluidos. Las pérdidas de la normotermia están relacionadas con mayor índice de complicaciones e infecciones quirúrgicas.

La monitorización hemodinámica continua es fundamental para el mantenimiento de una correcta perfusión de órganos vitales, como el cerebro o el riñón. Se tiende ahora hacia un balance ligeramente positivo para evitar el fallo renal por hipovolemia. Los sistemas de monitorización hemodinámica avanzada nos permiten conocer si el paciente requiere mayor carga de volumen con cristaloides isotónicos balanceados, fármacos inotrópicos y vasopresores según los parámetros estudiados.

Es importante una correcta ventilación protectora de los alveolos pulmonares, con el uso de bajos volúmenes corrientes, evitando las atelectasias pulmonares con maniobras de reclutamiento y con un mantenimiento de una PEEP adecuada para mantener el pulmón bien ventilado y perfundido, permitiendo concentraciones de oxígeno adecuadas para una buena oxigenación tisular.

Un fármaco que ha evitado pérdidas de sangre importantes y transfusiones sanguíneas es el ácido tranexámico, que administrado en aquellas cirugías en las que se prevea pérdidas moderadas-severas puede ahorrar la administración de hemoderivados.

Otro punto fundamental, es el control analgésico. La analgesia multimodal con ahorro del uso de opidoides intravenosos ha supuesto un mejor control del dolor postoperatorio. La anestesia con catéter epidural torácica está recomendada en la laparotomía abierta, así como en aquellos procesos de difícil control analgésico, siempre con concentraciones bajas de anestésicos locales para evitar bloqueo motor y siempre con opioides neuroaxiales. Una opción alternativa sin colocación de catéter son los bloqueos espinales con dosis bajas de opioides. El uso combinado de bloqueos del sistema nervioso central o de nervios periféricos, así como el avance de los bloqueos sensitivos interfasciales guiados por ultrasonidos supone un mayor control del dolor postoperatorio. Las sinergias entre fármacos de diferentes familias como la dexmedetomidina intravenoso y la clonidina oral dentro de los alfa-agonistas, el magnesio intravenoso en perfusión o bolos, la ketamina a dosis bajas, el uso de gabapentinoides, así como la lidocaína intravenosa y la dexametasona tienen un efecto de disminución del consumo de opioides intra y postoperatorios, así como el uso de AINEs y paracetamol combinados. Por otra parte, los nuevos avances de monitorización de la nocicepción como respuesta del sistema nervioso autónomo al estrés quirúrgico parecen disminuir el consumo de opioides intraoperatorio, favoreciendo el control de la analgesia multimodal e incluso de la anestesia libre de opioides OFA “Opioids Free Anesthesia” dentro de un ambiente de analgesia multimodal, aunque para ambos todavía nos falta evidencia para una recomendación fuerte.

Una de las complicaciones que deben evitarse en toda intervención quirúrgica mayor son las náuseas y vómitos postoperatorios, primando la anestesia regional a la general, estratificando el riesgo de los pacientes por la escala de Apfel, y administrando profilaxis antiemética. Hay fármacos anestésicos que deben evitarse como son los halogenados y el óxido nitroso, disminuyendo las dosis de opioides, y favoreciendo el uso de anestesia total intravenosa con propofol.

En cuanto a uno de los factores que más han intervenido en la rápida mejora de los pacientes es la revolución de la cirugía mínimamente invasiva, las incisiones abiertas transversas en abdomen, y la no utilización de drenajes quirúrgicos o de sonda nasogástrica de forma rutinaria.

2.4 Postoperatorio

Durante el postoperatorio inmediato el control de la normotermia facilita una mejor recuperación y menores infecciones postoperatorias. Por otra parte, una analgesia adecuada con paracetamol y AINEs, la disminución del uso de opioides en los rescates con uso de técnicas de analgesia local o regional ayudan al control de las náuseas y vómitos, especialmente cuando están ya establecidos y que requiren tratamiento activo. En relación al control de los catéteres epidurales o periféricos es importante concentraciones bajas de anestésicos locales con opioides, para disminuir el bloqueo motor, favoreciendo una movilización precoz. Su retirada en las primeras 24-48 después de la cirugía con una analgesia controlada permite la deambulación. Para la misma es necesaria la estimulación del paciente por el personal de enfermería, incidiendo la educación y formación a los pacientes antes de la cirugía y después de la misma. Es el momento en que los pacientes pueden ser protagonistas de su mejoría clínica.

La fisioterapia pre y postoperatoria con nivel de evidencia alto es una recomendación fuerte en la vía RICA 2021.

Una alimentación precoz postoperatoria en las siguientes horas a la intervención facilita el tránsito intestinal, disminuye la desnutrición y la recuperación intensificada.

En relación a la cura de las heridas, el agua destilada, las soluciones isotónicas salinas estériles pueden ser una buena opción, así como evitar infecciones no levantando los apósitos en las primeras 24-48 h de la cirugía en las heridas con cierre por primera intención, siempre que no haya signos de alarma, sangrado o manchado.

Se deben mantener criterios restrictivos de transfusión de hemoderivados, especialmente evitando la transfusión de los concentrados de hematíes hasta el límite de Hb de 7g/dl, 7,5 g/dl en cirugía cardiaca o de 8 g/dl en pacientes con antecedentes de patología cardiaca y cirugía ortopédica, sin signos de sangrado activo y hemodinámicamente estables. En estas situaciones estables, el tratamiento de elección será el hierro intravenoso para mejorar los niveles de hemoglobina y la anemia postsangrado moderada-grave. En el resto de situaciones menores la administración de hierro oral será suficiente.

Nuevamente, destacar la importancia de la tromboprofilaxis del paciente con el uso de medias como de fármacos, especialmente en determinadas intervenciones de mayor riesgo, por patologías previas o cuando el paciente no pueda realizar la deambulación.

La información al paciente y sus cuidadores de forma personalizada, comprensible y completa al alta a domicilio, informando sobre los cuidados mejora la estancia media y disminuye reingresos.

Finalmente, todo debe ser registrado y medido, de forma que los resultados estén siempre auditados para evaluar la efectividad clínica y la adecuación de las medidas aplicadas.

3. Recuperación intensificada en Urología

Todos los procesos quirúrgicos urológicos del adulto que cursan con ingreso programado, pueden beneficiarse de los programas de recuperación intensificada, ya que los pacientes tienen una mejor optimización preoperatoria, mejor manejo de la anemia con los programas para su correcto diagnóstico y tratamiento previo a la cirugía. Los programas de prehabilitación trimodal nos permiten que los pacientes lleguen en mejores condiciones nutricionales, física y cognitivamente. Además, la inclusión de forma sistemática y protocolizada de los pacientes urológicos programados en estos procesos permite aplicar la mejor evidencia disponible durante todo el proceso quirúrgico.

Evidentemente, están más estudiados en la literatura aquellos procedimientos urológicos más complejos, de mayor tiempo de ingreso y complicaciones como son las intervenciones de cistectomías con reconstrucción tipo Bricker o neovejiga^50-53, aunque también están iniciándose estudios en otras cirugías de neoplasias pélvicas complejas, nefrectomías totales y parciales, trasplante renal, neoplasias suprarrenales^54-57. Las diferencias de estancia hospitalaria, menor registro de complicaciones globales postoperatorias y menores costes asociados a los procesos, nos estimulan a implementar estos programas de recuperación intensificada en todos los procedimientos urológicos programados con ingreso, aplicando la evidencia disponible^50-57. El Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) dispone en su página web de diferentes recursos formativos gratuitos, que permiten implementar la Vía RICA a las diferentes especialidades en sus procesos específicos contando con las sociedades científicas para su aplicación concreta en los diferentes centros hospitalarios.

Puntos clave

• El principal objetivo de la Recuperación Intensificada en Cirugía es que los pacientes lleguen al quirófano en las mejores condiciones posibles, con el mejor tratamiento posible basado en la evidencia científica, antes de la intervención, durante la cirugía y que la recuperación posterior sea la más eficaz y con las menores complicaciones posibles.
• Los protocolos de recuperación intensificada contemplan todo el proceso quirúrgico desde el momento del diagnóstico hasta la plena incorporación a la actividad habitual del paciente.
• Para obtener el éxito de estos programas, se precisa de una sinergia entre las diferentes disciplinas sanitarias y especialidades médicas, participando todos de un trabajo en equipo, en el que   todos los profesionales involucrados son fundamentales y donde el propio paciente es protagonista de su proceso.
• Aunque la cistectomía es el procedimiento que cuenta con mayor experiencia en programas de recuperación intensificada en los últimos años se ha extendido su implementación a otras intervenciones urológicas

Bibliografía

1. Grupo de trabajo. Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA). Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2014. Disponible en:

 http://portal.guiasalud.es/contenidos/iframes/documentos/opbe/2015-07/ViaClinica-RICA.pdf

• Grupo de trabajo. Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía mayor del Adulto (RICA). Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía mayor del adulto (RICA) Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2021. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2021/05/via-clinica-cirugia-adulto-rica-2021.pdf
• Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS()) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar;43(3):659-695
• Ripollés-Melchor J, Ramírez-Rodríguez JM, Casans-Francés R et al. Association Between Use of Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Postoperative Complications in Colorectal Surgery. The Postoperative Outcomes Within Enhanced Recovery After Surgery Protocol (POWER) Study. JAMA Surgery 2019; 154(8):725-736.
• Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G, Altman A, Meyer LA et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update.Int J Gynecol Cancer. 2019; 29(4):651-668.
• Dalton A, Zafirova Z. Preoperative Management of the Geriatric Patient: Frailty and Cognitive Impairment Assessment. Anesthesiol Clin. 2018; 36(4):599-614.
• Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, Lyons K, McMullen M, Srinathan S, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32.
• Mayhew D, Mendonca V, Murthy BVS. A review of ASA physical status-historical perspectives and modern developments. Anaesthesia 2019; 74:373-9.
• Gaskill CE, Kling CE, Varghese TK Jr, et al. Financial benefit of a smoking cessation program prior to elective colorectal surgery. J Surg Res. 2017; 215:183-189.
• Hughes MJ, Hackney RJ, Lamb PJ, Wigmore SJ, Christopher Deans DA, Skipworth RJE. Prehabilitation Before Major Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2019;43(7):1661-68.
• Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Hartmut B, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48.
• Fit For Surgery: Managing Iron Deficiency Anaemia. Resources for general practitioners managing patients undergoing planned surgery. Australia National Blood Authority. https:// www.blood.gov.au/fit-surgery-managing-iron-deficiency-anaemia (último acceso febrero 2020).
• Quecedo Gutiérrez L, Ruiz Abascal R, Calvo Vecino JM, Peral García AI, Matute González E, Muñoz Alameda LE, et al. “Do not do” recommendations of the Spanish Society of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Therapy. “Commitment to Quality by Scientific Societies” Project. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(9):519-527. doi: 10.1016/j. redar.2016.05.002.
• Felder S, Rasmussen MS, King R, Sklow B, Kwaan M, Madoff R, et al. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3:CD004318. doi: 10.1002/14651858.CD004318.
• Lambert E, Carey S. Practice guideline recommendations on perioperative fasting. A systematic review. J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40:1158-65.
• Amer MA, Smith MD, Herbison GP, Plank LD, McCall JL. Network meta-analysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery. Br J Surg. 2017; 1 04:187-197.
• Plachouras D, Kärki T, Hansen S, Hopkins S, Lyytikäinen O, Moro ML, et al. Antimicrobial use in European acute care hospitals: results from the second point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Eurosurveillance. 2018;23(46):1800393.
• Taniguchi Y, Kurokawa Y, Hagi T, Takahashi T, Miyazaki Y, Tanaka K, et al. Methylprednisolone Inhibits Tumor Growth and Peritoneal Seeding Induced by Surgical Stress and Postoperative Complications. Annals of Surgical Oncology. 2019;26(9):2831-38.
• Protocolo de Trabajo del IQZ 2017. Disponible en (última consulta 01-05-2021): https:// infeccionquirurgicazero.es/es/documentos-y-materiales/protocolos-de-trabajo
• Abbott TEF, Ahmad T, Phull MK, Fowler AJ, Hewson R, Biccard BM, Chew MS, Gillies M, Pearse RM; International Surgical Outcomes Study (ISOS) group. The surgical safety checklist and patient outcomes after surgery: prospective observational cohort study, systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2018 Jan;120(1):146-155.
• Ferrando C, Soro M, Unzueta C, Suarez-Sipmann F, Canet J, Librero J, et al. Network Individualised perioperative open-lung approach versus standard protective ventilation inabdominal surgery (iPROVE): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med.2018;6(3):193.
• Lam T, Nagappa M, Wong J, Singh M, Wong D, Chung F. Continuous Pulse Oximetry and Capnography Monitoring for Postoperative Respiratory Depression and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesth Analg. 2017;125:2019-2029
• Calvo Vecino JM, Casans Francés R, Ripollés Melchor J, Marín Zaldívar C, Gómez Ríos MA, Pérez Ferrer A, et al. No Intencionada de la SEDAR. Clinical practice guideline. Unintentional perioperative hypothermia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018;65(10):564-588.
• Punjasawadwong Y, Chau-In W, Laopaiboon M, Punjasawadwong S, Pin-On P. Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018;5:Cd011283.3.
• Jiao Y, He B, Tong X, Xia R, Zhang C, Shi X. Intraoperative monitoring of nociception for opioid administration: a meta-analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. 2019;85(5):522-530.
• Patel DN, Felder SI, Luu M, Daskivich TJ, K NZ, Fleshner P. Early Urinary Catheter Removal Following Pelvic Colorectal Surgery: A Prospective, Randomized, Noninferiority Trial. Dis Colon Rectum 2018;61(10):1180-1186.
• Scheeren TWL, Ramsay MAE. New Developments in Hemodynamic Monitoring. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019;33 Suppl 1:S67-s72.
• Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. The comparative efficacy and safety of sugammadex and neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. A Cochrane systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2018; 73(5):631-641.
• Park SK, Son YG, Yoo S, Lim T, Kim WH, Kim JT. Deep vs. moderate neuromuscular blockade during laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(11):867-875.
• Makaryus R, Miller TE, Gan TJ. Current concepts of fluid management in enhanced recovery pathways. Br J Anaesth 2018; 120: 376-383.
• Miller TE, and Myles PS. Perioperative Fluid Therapy for Major Surgery. Anesthesiology 2019; 130:825-32.
• Futier E, Letirant JY, Guinot PG, Godet T, lorne E, Curvillon P et al. Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: A randomized clinical trial. JAMA 2017; 318: 1346-57.
• Calvo-Vecino JM, Ripolles_melchor J, Mythen MG, Casans-Francés R, Balik A, Artacho JP, et al. Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in lowmoderate risk surgical patients: A multicenter randomised controlled trial (FEDORA trial). Br J Anaesth 2018; 120:734-44.
• Xu Y, Sun S, Feng Q, Zhang G, Dong B, Wang X, et al. The efficiency and safety of oral tranexamic acid in total hip arthroplasty: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98: e17796. doi: 10.1097/MD.0000000000017796.
• Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1; 152(3):292-298.
• Carmichael JC, Keller DS, Baldini G, Bordeianou L, Weiss E, Lee L et al. Clinical Practice Guidelines for Enhanced Recovery After Colon and Rectal Surgery From the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Dis Colon Rectum. 2017 Aug;60(8):761-784.
• Salicath JH, Yeoh ECY, Bennett MH. Epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for pain following intra-abdominal surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;8:CD010434.
• Guay J, Nishimori M, Kopp S. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, vomiting and pain after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;7: CD001893.
• Brinck EC, Tiippana E, Heesen M, Bell RF, Straube S, Moore RA, et al. Perioperative intravenous ketamine for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD012033.
• Grape S, Kirkham KR, Frauenknecht J, Albrecht E. Intra-operative analgesia with remifentanil vs. dexmedetomidine: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Anaesthesia. 2019;74:793-800.
• Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, Perron C, Savard X, Pinard AM, et al. Perioperative Use of Gabapentinoids for the Management of Postoperative Acute Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology.2020:133: 265-279.
• Schraag S, Pradelli L, Alsaleh AJO, Bellone M, Ghetti G, Chung TL, et al. Propofol vs. inhalational agents to maintain general anaesthesia in ambulatory and in-patient surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):162.
• Gan, TJ, Belani KG, Bergese S; Chung FM, Diemunsch P, Habib AS, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg 2020;131:411-448.
• Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650.
• Wolk, S., Linke, S., Bogner, A. y col. Use of Activity Tracking in Major Visceral Surgery-the Enhanced Perioperative Mobilization Trial: a Randomized Controlled Trial J Gastrointest Surg 2019; 23: 1218. https://doi.org/10.1007/s11605-018-3998-0.
• Karlsson E, Farahnak P, Franzén E, Nygren-Bonnier M, Dronkers J, van Meeteren N, et al. Feasibility of preoperative supervised home-based exercise in older adults undergoing colorectal cancer surgery-A randomized controlled design. PLoS One. 2019;14(7): e0219158.
• Muñoz M, Acheson AG, Bisbe E, Butcher A, Gómez-Ramírez S, Khalafallah AA, Kehlet H, et al. An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures. Anaesthesia. 2018;73:1418-1431.
• Shepperd S, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD000313.
• Bisch SP, Wells T, Gramlich L, Faris P, Wang X, Tran DT, Thanh NX, Glaze S, Chu P, Ghatage P, Nation J, Capstick V, Steed H, Sabourin J, Nelson G. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in gynecologic oncology: System-wide implementation and audit leads to improved value and patient outcomes. Gynecol Oncol. 2018 Oct;151(1):117-123.
• Peerbocus M, Wang ZJ. Enhanced Recovery After Surgery and Radical Cystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Res Rep Urol. 2021:29;13:535-547. doi: 10.2147/RRU.S307385.
• Nelson G, Wang X, Nelson A, Faris P, Lagendyk L, Wasylak T, Bathe OF, Bigam D, Bruce E, Buie WD, Chong M, Fairey A, Hyndman ME, MacLean A, McCall M, Pin S, Wang H, Gramlich Evaluation of the Implementation of Multiple Enhanced Recovery After Surgery Pathways Across a Provincial Health Care System in Alberta, Canada. L.JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2119769.
• Lannes F, Walz J, Maubon T, Rybikowski S, Fakhfakh S, Picini M, Tourret M, Brun C, Gravis G, Pignot G. Enhanced Recovery after Surgery for Radical Cystectomy Decreases Postoperative Complications at Different Times. Urol Int. 2021 Sep 22:1-9. doi: 10.1159/000518163. Online ahead of print.
• España-Navarro R, Rabadán-Márquez P, Pérez-Argüelles D, Sánchez-Martínez N, Hernández-Alcaraz D, García-Galisteo E. Implementation of ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocols for radical cystectomy patients: The pathway to standardization. A systematic review. Actas Urol Esp. 2021;45(2):103-115
• Hecht S, Halstead NV, Boxley P, Brockel MA, Rove KO. Opioid prescribing patterns following implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol in pediatric patients undergoing lower tract urologic reconstruction. J Pediatr Urol. 2021;17(1):84.e1-84.e8.
• Xing J, Wang J, Liu G, Jia Y. Effects of enhanced recovery after surgery on robotic radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Gland Surg. 2021;10(12):3264-3271.
• Harji D, Mauriac P, Bouyer B, Berard X, Gille O, Salut C, Rullier E, Celerier B, Robert G, Denost Q.  The feasibility of implementing an enhanced recovery programme in patients undergoing pelvic exenteration. Eur J Surg Oncol. 2021;47(12):3194-3201.
• El Haraki AS, Burns J, Crafton CL, Parker-Autry C, Matthews CA. Voiding function after sacrocolpopexy versus native tissue transvaginal repair for apical pelvic organ prolapse in an ERAS era: A retrospective cohort study. Int Urogynecol J. 2021:1-6. doi: 10.1007/s00192-021-04992-8.